Toegankelijkheid
Home
Doelgroepen
Cliënten
HPKB
OV-Begeleiderskaart
Gehandicaptenparkeerkaart
Aanvraagformulier Medisch advies GPK/GPP
Inburgering
Centrale overheid
Gemeenten
Zorg
Pijlers
Amsterdam
Contact
Werken bij
Vacatures
Collega’s aan het woord
Over ons
Over ons
Klacht indienen
Compliment delen
Contact
Zoek naar
Vervoersnoodzaak Valys
"
*
" geeft vereiste velden aan
1
Persoonlijke gegevens
2
Woon-/verblijfadres
3
Contactpersoon / Gemachtigde
Persoonlijke gegevens
U vraagt een onderzoek aan bij Argonaut. Met dit onderzoek kijken wij of u recht heeft op Valys-vervoer buiten uw eigen regio. Lees eerst de informatie op
www.valys.nl
. De beoordeling van uw aanvraag kost € 50,00. U krijgt na het invullen van de vragen op de website een e-mail met een beveiligde vragenlijst. Vul alle vragen in. Stuur ook de gevraagde documenten mee.
E-mailadres
*
Op dit e-mailadres ontvangt u een mail met een link voor deel 2 van het aanvraagformulier.
Voorletter(s)
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Overig
Geboortedatum
*
DD dash MM dash JJJJ
Mobiele telefoonnummer
*
Dit mobiele nummer is om in te loggen bij het cliëntportaal.
Heeft u al een bewijs?
Heeft u één van onderstaande documenten? Dan kunt direct een Valys-pas aanvragen via de website
www.Valys.nl
. U hoeft dit formulier dan niet verder in te vullen.
- Een brief van de gemeente waarin staat dat u recht heeft op Wmo-vervoer
- Een brief van de gemeente waarin staat dat u een rolstoel of scootmobiel krijgt via de Wmo
- Een gehandicaptenparkeerkaart voor passagiers
- Een OV-begeleiderskaart
Let op:
Als u geen goede reden heeft waarom u deze voorzieningen niet heeft aangevraagd, kan uw aanvraag voor Valys worden afgewezen
Wilt u doorgaan met uw aanvraag?
*
Ja
Nee
Woon-/verblijfadres
Adres
*
Vul u postcode en huisnummer in
Contactpersoon / Gemachtigde
Is er iemand anders dan uzelf die de aanvraag voor u doet?
*
Ja
Nee
Voorletter(s)
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Overig
Telefoonnummer contactpersoon
*
E-mailadres contactpersoon
*
Relatie tot cliënt
*
Correspondentieadres
Adres
*
Vul je postcode en huisnummer in
Communicatie naar:
*
Contactpersoon
Cliënt & Contactpersoon
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Home
Doelgroepen
Cliënten
HPKB
OV-Begeleiderskaart
Gehandicaptenparkeerkaart
Aanvraagformulier Medisch advies GPK/GPP
Inburgering
Centrale overheid
Gemeenten
Zorg
Pijlers
Amsterdam
Contact
Werken bij
Vacatures
Collega’s aan het woord
Over ons
Over ons
Klacht indienen
Compliment delen
Contact
Toegankelijkheid
Standaard
Verbeterd
Verbeterde leesbaarheid
Normaal
Hoog
Hoog contrast
Annuleren
Opslaan